SELECCIÓN Y TIPOS DE INTERFACES PARA LA VNI

Un punto crítico en la tolerancia y, por tanto, en la efectividad de la VNI es la selección de las interfaces. Las interfaz es el dispositivo mediante los cual aplicamos la ventilación al paciente, como elemento de adaptación entre el mismo y la tubuladura del ventilador mecánico. Se coloca alrededor de los orificios naturales (nariz y boca), adaptándolo en forma semi-hermética. Pueden cubrir nariz y boca (máscaras faciales), nariz (mascarillas y almohadillas nasales), solamente boca (piezas bucales) o toda la cabeza (cascos).

Son de material blando flexible siliconado con la superficie de adaptación lisa y acolchada (inflable o no, y en algunos casos de un material símil gelatina para hacerlas más confortables y mejor toleradas). Se debe tratar de utilizar siempre las que involucren la vía nasal, ya que esto permite filtrar, calentar y humidificar el aire, mientras que el paciente puede comunicarse verbalmente.

Actualmente en el mercado existen multitud de interfaces; en la siguiente tabla se hace un resumen de sus aplicaciones, así como de sus principales ventajas e inconvenientes.

En la práctica clínica habitual no existe un modelo de interfaz mejor que otro; para situaciones de insuficiencia respiratoria aguda (debido al uso de la boca durante la respiración) se prefiere la utilización de mascarillas naso-bucales, máscaras faciales o cascos, mientras que en situaciones de insuficiencia respiratoria crónica las mascarillas nasales o naso-bucales.

ELECCIÓN DEL TIPO DE INTERFAZ

La selección de una interfaz adecuada mejora la comodidad y la tolerancia del enfermo tratado con VNI. La intolerancia a la mascarilla es un problema importante y las tasas de fracaso de la VNI por intolerancia de la interfaz alcanzan aproximadamente el 18%. Por lo tanto, cada institución médica debería tener a su disposición los diversos tipos y tamaños de interfaces para optimizar y minimizar los fracasos de la VNI.

Un factor importante para el éxito de la VNI es la fijación de las interfaces. Esta se realiza mediante diferentes tipos de arneses, cómodos, de fácil utilización, que permitan realizar diversas actividades, incluso dormir. No deben permitir fugas excesivas ni producir compresión exagerada.

Se debe adecuar cada sistema de fijación a las características del paciente y de la interface usada. Debe ser confortable. No producir compresión que cause dolor, isquemia o edemas.

ESQUEMA BÁSICO DE UN RESPIRADOR

* Circuito inspiratorio: comienza en el lugar donde se realiza la mezcla de O2 y aire. Siempre está dentro del respirador.

* Válvula inspiratoria: el inicio del flujo inspiratorio comienza con la apertura de una válvula inspiratoria, la cual puede ser abierta por tiempo, caída de flujo o caída de presión. En un modo controlado, la válvula también se abre por tiempo, pero sólo al llegar al tiempo de disparo programado.

* Filtro bacteriano - Humidificador: posteriormente a la válvula inspiratoria hay una salida inspiratoria, la cual puede continuarse con un filtro bacteriano. Al filtro le sigue la tubuladura inspiratoria y siempre, entre la válvula inspiratoria y el paciente, tiene que haber un sistema que humidifique el aire inspirado. En la manguera inspiratoria generalmente se dispone de un sistema para poder nebulizar al paciente.

* Conexión al paciente: llegando al final de la tubuladura inspiratoria se encuentra una conexión en Y, donde después va a ir conectado el tubo endotraqueal del paciente. En la otra rama de esa Y de la tubuladura, tendremos la salida de la tubuladura espiratoria, por donde el CO2 es eliminado hacia la atmósfera.

* Presión de la vía aérea: en algunos de estos ventiladores existe en la salida de la Y, una conexión al lugar donde el respirador sensa la presión en la vía aérea. A través de este sensor se va a generar el monitoreo de todas las presiones (pico, plateau, PEEP, etc.). En algunos respiradores todo este sistema está controlado por un microprocesador, en otros casos son electromecánicos o neumáticos.

COMPONENTES DE UN VENTILADOR (parte II)

5. Interfaz con el operador
• Comunicación bidireccional entre equipo y paciente:
   - Programación del equipo.
   - Despliegue de parámetros y curvas.
   - Mensajes y alarmas.

• Programación del equipo:
   - Selección del modo ventilatorio: VCV, PCV, SIMV, CPAP, PSV, VMM, VTAseg, APRV, BiPAP, etc.
   - Selección de los parámetros:
      * Principales: f, Ti, I:E, VC o VT, VM, Pmax, PEEP, FiO2, triger, etc.
      * Límites de alarmas, por defecto según tipo de paciente, automático (%encima y %debajo), manual.
      * Opcionales: suspiros, pausas, etc.
      * Tipos de flujo
      * Despliegue de parámetros y curvas.
   - Parámetros ventilatorios medidos: f, Ti, I:E, VC, Pmax, PEEP, O2, etc.
   - Curvas: flujo, presión, volumen, bucles

• Mensajes y alarmas:
   - Su función es avisar tanto auditiva como visualmente alteraciones en los parámetros de ventilación, problemas de programación, malfuncionamiento, alteraciones del paciente, etc.
   - Fijas de fábrica:
      * Suministro eléctrico.
      * Baja presión de aire y O2.
      * Falla válvula exhalatoria.
   - Programables por el usuario:
      * Alarmas de presión.
      * Alarmas de volumen.
      * Alarmas de apnea.
      * Alarma de oxígeno.

6. Interfaz con el paciente
• Funciones:
   - Conducir el gas hacia y desde el paciente, tubuladuras reusables o descartables, esterilización (autoclave, oxido de etileno, etc).
   - Acondicionar el gas inspirado, temperatura, humedad (humidificadores, narices).
   - Eliminar excesos de humedad (trampas de agua).
   - Suministro de medicaciones (nebulizador).
   - Uso de filtros bacterianos.

COMPONENTES DE UN VENTILADOR (parte I)

Sistema de control (Servocontrol)

1. Sistema de control
• Es el cerebro del equipo.
• Interactúa con todos los demás sistemas:
   - Recibe órdenes del operador y las transforma en acciones del ventilador.
   - Toma y procesa información proveniente de los sensores.
   - Maneja las alarmas.
   - Decide el uso de ventilación de respaldo o emergencia.
• Fue cambiando a lo largo de las diversas generaciones:
   - 1º: puramente neumático, muchas limitaciones.
   - 2º: electrónica discreta.
   - 3º: microprocesadores y sistemas digitales avanzados.
• Memorias con firmware que puede ser actualizado para mejorar performance y agregar nuevas funcionalidades y modos ventilatorios.

2. Suministro de energía
• Eléctrica
   - Red eléctrica: fuentes conmutadas.
   - Baterías
• Internas: para traslados o cortes de energía, todos deberían tenerla, conmutación automática.
• Externas: ambulancias, etc.
• Neumática: ventiladores de emergencia o de traslado

3. Sistema de suministro de gases
• Entradas de alta presión (2 – 5 bar):
   - Aire y O2
   - N2O (en carros de anestesia).
• Central, balón o compresor interno.
• Sistema de mezcla (Blender)
   - Externo.
   - Interno.
   - Válvulas proporcionales (solenoides o motor de pasos), no hay Blender.

4. Sistema de monitorización
• Que monitorizan?:
   - Flujo y volumen.
   - Presión de vías aéreas.
   - Otros: temperatura, O2, alimentación, presión de suministro de gases, fugas, etc.
• Donde monitorizan?
   - Rama inspiratoria
   - Rama espiratoria
   - En la Y del paciente
•Monitorizan a través de Transductores de flujo:
   - De hilo caliente.
   - Neumotacógrafo (o de pantalla)
   - Por ultrasonido
   - De turbina

DESCRIPCIÓN DE UN VENTILADOR Y MODOS VENTILATORIOS

AVANCES DE LOS VENTILADORES MECÁNICOS

Primera generación (década del 60)

• Eran muy simples.
• Enteramente neumáticos, dependían de una fuente de aire comprimido externa.
• Eran ciclados sólo por presión.
• No poseían modos ventilatorios ni alarmas.

 PR2 – Puritan Bennett

Segunda generación (década del 70)

• Poseen electrónica discreta.
• Tienen blenders o mezcladores externos de Aire y O2.
• Poseen algún tipo de monitoreo y pocas alarmas.
• Aparecen los modos ventilatorios (SIMV, CPAP, etc.).

a) MA1 – Puritan Bennett
b) Servo 900 – Siemens

Tercera generación (década del 80 a la actualidad)

• Son controlados por microprocesadores (permiten agregado de nuevos modos ventilatorios y update de software).
• Incorporación de válvulas solenoidales y sensores de flujo y presión.
• Pueden ser ciclados por tiempo, presión, volumen o flujo.
• Poseen mezcladores de Aire y O2 interno.
• Permiten monitorización de múltiples parámetros y despliegue de curvas de flujo, presión, volumen, bucles, etc.
• Poseen potentes sistemas de control de seguridad con múltiples alarmas.

a) 7200 – Puritan Bennett
b) Servo 300 – Siemens
c) Graph – Neumovent

INTRODUCCIÓN A LA VENTILACIÓN MECÁNICA

INTRODUCCIÓN:

La Ventilación Mecánica (VM), también llamada Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM), es un método artificial, total o parcial de sustitución de la función respiratoria, para lograr una ventilación y oxigenación adecuada, a través de disminuir el trabajo ventilatorio. Esto lo utilizaremos en pacientes incapaces de respirar espontáneamente o que necesitan asistencia para cumplir esta función La falla respiratoria que originaría esta situación puede estar directamente relacionada con una injuria pulmonar, como la Neumonía, o relacionada con una falla extrapulmonar, como una Sepsis, que puede provocar un Distress, o cuando hay una falla de bomba muscular.

 CLASIFICACIÓN DE LOS VENTILADORES:

1- PRESIÓN NEGATIVA
(pulmón de acero o ventilador tanque):

Mediados de los años 50. Se utilizan en pacientes con enfermedades neuromusculares primarias, que interfieren con la función normal de los músculos respiratorios (esclerosis múltiples, distrofia muscular y fases iniciales de EPOC). Se coloca al paciente una especie de poncho o casaca conectada con el respirador. El aire se mueve entre la pared torácica y el interior del poncho o casaca, originando la inspiración por parte del paciente. No necesita que el paciente tenga una vía artificial.

Uno de los problemas práctico en su utilización fue la dificultad de proporcionar atención de enfermería continua, lo cual contribuyó a que cayera en desuso.

2- PRESIÓN POSITIVA:

Administra una presión positiva para inflar el pulmón. Se produce un gradiente de presión entre el respirador y la vía aérea del paciente y así genera un flujo de gas enviando el volumen al enfermo.

La VM a presión positiva se administra por medio de: 

• Ventilación manual (Ambú)
• Máscara facial
• Intubación endotraqueal
• Traqueostomía

PACIENTES QUE REQUIEREN VM:

• Insuficiencia respiratoria
• Exacerbación de la enfermedad obstructiva crónica
• Estatus asmático
• Síndrome de Guillain Barré
• Traumatismo de la médula espinal
• Parálisis de los músculos respiratorios
• Neumonía